教师资格证书补发换发申请表
发布时间:2016-03-17

 

教师资格证书补发换发申请表

姓名

 

性别

 

 

本人正面二寸

免冠照片

民族

 

出生年月

 

资格种类

 

任教学科

 

身份证件类型

 

身份证件号码

 

证书编号

 

原发证机关

 

原发证时间

 

申请事由

 

□证书遗失需补发

 

请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面:

 

□证书损毁影响使用需换发

 

 

申请人

承诺

以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。

 

                          申请人签名:               年    月    

以下内容由教育行政部门填写

经办人

审核意见

有关材料已审核,情况属实。

 

 

                          经办人签名:                   月    

发证机关
审核意见

 

 

负责人签名:

                                      (公章)           月    

备注:1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;

2、本表一式二份,分别存入本人人事档案和发证机关档案。